I. Bezeichnung der bescheinigenden Person oder Stelle nach § 903 Abs. 1 Satz 2 ZPO	Name	#SB_Name1
Straße	#SB_StrOhneNr	Hausnummer	#SB_HausNr
Postleitzahl	#SB_PLZ	Ort	#SB_Ort
Ansprechpartner:in
Die Bescheinigung wird erteilt als geeignete Person gemäß § 305 Abs. 1 Nr. 1 InsO geeignete Stelle gemäß § 305 Abs. 1 Nr. 1 InsO
Anerkennende Behörde / Gericht: #SB_AnerkennendeBehoerde Datum des Bescheids: #SB_DatumAnerkennung Aktenzeichen: #SB_AZAnerkennung
Arbeitgeber	Sozialleistungsträger sonstiger Leistungsträger (§ 902 ZPO)	Familienkasse
II. Angaben zum Kontoinhaber und Pfändungsschutz-konto	Kontoinhaber:in	#Kontakt_Vorname #Kontakt_Nachname	Geburtsdatum
Anschrift	#Kontakt_Strasse #Kontakt_HausNr, #Kontakt_PLZ #Kontakt_Ort
Kreditinstitut
Kontonummer oder IBAN
III. Ermittlung des pfändungsfreien Betrages	Grundfreibetrag des Schuldners (= Kontoinhaber) derzeit (§ 899 Abs. 1 ZPO in Verbindung mit § 850c Abs. 1 iVm Abs. 4 ZPO) in Höhe von	1.560,00 €
Erhöhungsbetrag für die erste Person derzeit1 in Höhe von 585,23 € a) der aufgrund gesetzlicher Verpflichtung Unterhalt gewährt wird oder b) für die der Schuldner Geldleistungen nach SGB II/XII oder c) Geldleistungen nach dem AsylbLG entgegennimmt (§ 902 S. 1 Nr. 1a–c ZPO) in Höhe von
Erhöhungsbetrag für weitere Person(en) derzeit1 iHv von je 326,04 € a) der aufgrund gesetzlicher Verpflichtung Unterhalt gewährt wird oder b) für die der Schuldner Geldleistungen nach SGB II/XII oder c) dem Asylbewerberleistungsgesetz entgegennimmt (§ 902 Satz 1 Nr. 1a–c ZPO) in Höhe von	0,00 €
IV. weitere laufende monatliche Geldleistungen	Laufende Geldleistungen, die dem Schuldner selbst gem. SGB II, XII oder AsylbLG gewährt werden und den Grundfreibetrag übersteigen (§ 902 Satz 1 Nr. 4 ZPO) in Höhe von
Laufende Geldleistungen zum Ausgleich des durch einen Körper- oder Gesundheitsschaden bedingten Mehraufwandes (§ 902 Satz 1 Nr. 2 ZPO iVm § 54 Abs. 3 Nr. 3 SGB I) in Höhe von
Laufende Geldleistungen für den Schuldner selbst nach landes- und bundesrechtlichen Rechtsvorschriften, die unpfändbar sind (§ 902 Satz 1 Nr. 6 ZPO) in Höhe von
Kindergeld für (§ 902 Satz 1 Nr. 5 ZPO) Kind geboren im Monat/Jahr in Höhe von € Kind geboren im Monat/Jahr in Höhe von € Kind geboren im Monat/Jahr in Höhe von € Kind geboren im Monat/Jahr in Höhe von € Kind geboren im Monat/Jahr in Höhe von € weitere Kinder (Anzahl ) in Höhe € in Höhe von	0,00 €
Andere gesetzliche Geldleistung(en) für Kinder – z. B. Kinderzuschlag und vergleichbare Rentenbestandteile (§ 902 Satz 1 Nr. 5 ZPO) in Höhe von
Monatlicher Gesamtfreibetrag	1.560,00 €
V. Ermittlung des einmaligen Freibetrags	Einmalige Freibeträge
Einmalige Sozialleistungen (§ 902 Satz 1 Nr. 2 iVm § 54 Abs. 2 oder Abs. 3 Nr. 3 SGB I) in Höhe von
Einmalige Geldleistungen für den Schuldner selbst nach landes- oder bundesrechtlichen Rechtsvorschriften (§ 902 Satz 1 Nr. 2 und Nr. 6 ZPO) in Höhe von
Nachzahlung laufender Geldleistungen (SGB II/XII, AsylbLG, Kindergeld, andere Geldleistungen für Kinder und nach landes- und bundesrechtlichem Recht) – Einmalbetrag (§ 904 Abs. 4 iVm Abs. 1 ZPO) in Höhe von
Nachzahlung sonstiger laufender Geldleistungen nach dem SGB oder Arbeitseinkommen bis 500 € Nachzahlbetrag – Einmalbetrag (§ 904 Abs. 4 iVm Abs. 2 ZPO) in Höhe von
Geldleistungen der Stiftung „Mutter und Kind – Schutz des ungeborenen Lebens“ (§ 902 Satz 1 Nr. 3 ZPO) in Höhe von

#SB_Ort, #Datum

(Ort, Datum)	(Unterschrift / Stempel der bescheinigenden Person oder Stelle

die Freibeträge werden jährlich zum 01.07. angepasst

bei jedem Kind sind der Geburtsmonat und das Geburtsjahr einzutragen

sind auf einem Zusatzblatt gesondert aufgelistet